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對于PPP模式,也許了解的人不多。在政府關于推廣運用政府和社會資本合作模式有關問題的通知(財金〔201476)中對PPP模式的定義為:政府和社會資本合作模式(PPP模式)是在基礎設施及公共服務領域建立的一種長期合作關系。通常模式是由社會資本承擔設計、建設、運營、維護基礎設施的大部分工作,并通過使用者付費及必要的政府付費獲得合理投資回報;政府部門負責基礎設施及公共服務價格和質量監管,以保證公共利益最大化。


運用PPP模式引入社會資本方開展公立醫院的新建或改擴建,能夠發揮社會資本方在經營效率優勢,提高公立醫院的服務質量,也能夠解決醫院的投融資問題。政府可通過監管保證醫院經營的公益性、合規合法性,通過合理的回報機制設計、績效考核機制設計來為社會資本方提供合理的回報。《國務院辦公廳關于進一步激發社會領域投資活力的意見》(國辦發〔201721)要求進一步擴大投融資渠道,引導社會資本以政府和社會資本合作(PPP)模式參與醫療機構建設運營,開展PPP項目示范。


公立醫院PPP運作的政策依據


一是國務院《關于鼓勵和引導民間投資健康發展的若干意見》(國發〔201013):鼓勵民間資本參與發展醫療事業。支持民間資本興辦各類醫院,參與公立醫院轉制改組。


二是國家發改委等《關于加快推進健康與養老服務工程建設的通知》(發改投資[2014]2091):鼓勵社會資本通過政府和社會資本合作(PPP)等方式,參與醫療、養老、體育健身設施建設和公立機構改革。


三是國務院《關于創新重點領域投融資機制鼓勵社會投資的指導意見》(國發〔201460):積極推進公立醫院資源豐富地區符合條件的醫療事業單位改制,為社會資本進入創造條件,鼓勵社會資本參與公立機構改革。鼓勵社會資本加大社會事業投資力度。通過獨資、合資、合作、聯營、租賃等途徑,采取特許經營、公建民營、民辦公助等方式,鼓勵社會資本參與醫療設施建設。各級政府逐步擴大醫療等政府購買服務范圍,各類經營主體平等參與。


四是國家發改委《關于開展政府和社會資本合作的指導意見》(發改投資[2014]2724)PPP模式主要適用于政府負有提供責任又適宜市場化運作的公共服務、基礎設施類項目。醫療、旅游……等公共服務項目可推行PPP模式。


五是20163月通過的十三五規劃綱要明確,在醫療領域采用PPP模式不僅可以增加醫療服務和產品的供給數量和質量,還可以有效緩解調節醫療的供給需求與供給數量及質量不匹配的矛盾。


六是20178月國家衛計委印發的《關于深化放管服改革激發醫療領域投資活力的通知》(國衛法制發〔201743)規定,進一步激發社會資本參與醫療領域投資的十項舉措,旨在降低準入門檻,取消社會資本參與醫療領域投資產生的不必要的審批和限制。


七是國務院辦公廳《關于進一步激發社會領域投資活力的意見》(國辦發〔201721),要求進一步擴大投融資渠道,引導社會資本以PPP模式參與醫療機構建設運營。


從上述政策條文可以看出,國家從各層面肯定了以PPP模式引入社會資本參與公立醫院建設運營,以解決政府投入不足的問題,提高公立醫院經營管理效率,這就為公立醫院PPP運作提供了政策基礎。但目前具體操作細則方面仍相對缺乏。


公立醫院PPP項目的交易結構


首先,關于項目運作方式。公立醫院PPP項目包括新建、改擴建、純存量等類型,新建項目多數選擇建設-運營-移交(BOT)運作方式,改擴建類項目主要采取改建-運營-移交(ROT)運作方式,存量類項目主要采取轉讓-運營-移交(TOT)運作方式。


除上述運作方式,目前國內也有少數醫院類PPP項目采用委托運營方式(O&&M)推進,如香港大學深圳醫院。但目前該醫院運營財務情況并不樂觀,該模式在內地的公立醫院層面也較難落地,一是缺乏行業經驗豐富的社會資本,二是合同制下恐難吸引優質醫師資源。


其次,關于項目公司的運營內容。主要有以下兩種情況:第一種情況是項目運營內容不含核心醫療服務。項目公司通過醫院基礎設施硬件運營服務或其他輔助性服務獲得經營性收益。第二種情況是項目運營內容包含核心醫療服務。社會資本本身具備醫療資質,能夠提供核心醫療服務,可以通過醫療服務收入、藥品銷售收入實現項目回報。


第三,關于回報機制的完善。我國醫療機構存在營利性和非營利性的區分,政府機構不得參與營利性機構建設,因此醫院PPP項目中也不可能突破有關非營利法人不得進行利潤分配的限制。


在此政策條件下,通過如下途徑豐富完善PPP模式醫療機構的回報機制:一是輔助醫療服務收入。二是政府專項基金,地方政府及衛生行政管理部門可通過設立健康產業投資基金等方式,為社會資本參與舉辦的非營利性醫療機構提供補助。三是醫院管理費,社會資本可對醫療機構進行受托管理,收取相應的管理服務費用,并與醫療機構的經營管理效果關聯,按效付費。四是醫院綜合產業鏈,包括醫療信息化、醫療產業孵化、養老及醫療保險等配套服務收費。


政府在醫療領域采取PPP模式時,需要充分考慮新模式帶來的形勢變化,不能完全將過去的投資方式、部門架構管理方式沿用到PPP模式中去。對此,政府首先需要注重從政策層面給予各地區、部門普適性的指導,加大加深其對醫院PPP模式的認知程度,進而鼓勵其根據項目特點去調整投資合作方式。其次,政府還需要加快構建明晰、協調的醫院PPP模式監管體系,防止監管過甚、監管不足、監管混亂等監管性問題影響項目落地進。

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